Prostatectomia radical assistida por robô em pacientes com câncer de próstata localizado / Robot-assisted radical prostatectomy in patients with localized prostate cancer

INTRODUÇÃO: O câncer de próstata, em homens com idade > 50 anos é a neoplasia com maior prevalência entre todos os tipos de câncer não pele e foi o causador de mais de 266 mil mortes no mundo, no ano de 2018. A prostatectomia radical (remoção cirúrgica da próstata e vesícula seminal) é considerada tratamento de eleição para a doença em estágio inicial e mesmo em casos ainda localmente avançados, mostrando benefício significativo sobre o não tratamento. A abordagem cirúrgica pode ser por via aberta (PRO) ou laparoscópica (PRAL), assistida ou não por robô (PRAR). Um sistema robótico para cirurgia é dispositivo com sensor artificial que pode ser programado e controlado externamente por um cirurgião para posicionar/manipular instrumentos na realização de tarefas cirúrgicas. Os principais benefícios cirúrgicos da tecnologia robótica são fazer movimentos repetitivos precisos para mover, localizar e segurar ferramentas e responder rapidamente às mudanças nos comandos. Um sistema avançado de câmeras transmite imagens tridimensionais a um monito

Prostatectomia radical assistida por robô em pacientes com câncer de próstata localizado / Robot-assisted radical prostatectomy in patients with localized prostate cancer

INTRODUÇÃO: O câncer de próstata, em homens com idade > 50 anos é a neoplasia com maior prevalência entre todos os tipos de câncer não pele e foi o causador de mais de 266 mil mortes no mundo, no ano de 2018. A prostatectomia radical (remoção cirúrgica da próstata e vesícula seminal) é considerada tratamento de eleição para a doença em estágio inicial e mesmo em casos ainda localmente avançados, mostrando benefício significativo sobre o não tratamento. A abordagem cirúrgica pode ser por via aberta (PRO) ou laparoscópica (PRAL), assistida ou não por robô (PRAR). Um sistema robótico para cirurgia é dispositivo com sensor artificial que pode ser programado e controlado externamente por um cirurgião para posicionar/manipular instrumentos na realização de tarefas cirúrgicas. Os principais benefícios cirúrgicos da tecnologia robótica são fazer movimentos repetitivos precisos para mover, localizar e segurar ferramentas e responder rapidamente às mudanças nos comandos. Um sistema avançado de câmeras transmite imagens tridimensionais a um monitor com ampliação de 10 a 15 vezes. Por se tratar do único dispositivo registrado junto à ANVISA e, portanto, o único disponível para utilização no Brasil, o rela

Sistema cirúrgico robótico para cirurgia minimamente invasiva: prostatectomia radical / Robotic surgical system for minimally invasive surgery: radical prostatectomy

CONTEXTO: Apesar da solicitação de incorporação ter sido considerada não conforme pela Secretaria-Executiva da CONITEC, visto que não foram apresentadas as informações imprescindíveis para sua avaliação, o Secretário da SCTIE solicitou que fossem realizados os estudos necessários para a avaliação do tema pela CONITEC, de acordo com os artigos 15 e 16 do Decreto nº 7.646, de 21/12/2011. Como o demandante não especificou a indicação proposta para o uso do sistema robótico, a Secretaria-Executiva da CONITEC optou pela prostatectomia radical, por ter sido o procedimento apontado como o mais promissor pelos hospitais de excelência para o uso do dispositivo robótico, durante estudo piloto realizado em 2014. O Dispositivo de Cirurgia Robótica, ou Sistema de Cirurgia Vídeo-laparoscópica Roboticamente Assistida, é um sistema basicamente composto por um console onde o cirurgião manipula comandos transmitidos para uma plataforma com braços robóticos posicionadossobre o campo cirúrgico. Os possíveis benefícios do dispositivo, comparado à cirurgia aberta ou via laparoscopia, consistem basicamente na maior precisão cirúrgica com menor lesão periférica, menor sangramento e consequente recuperação mais acelerada. A maior amplitude de movimentos em relação à mão humana permite eliminar tremores e a fadiga dos cirurgiões. A grande barreira em relação ao dispositivo é o seu alto custo que pode representar um elevado custo de oportunidade e um potencial gerador de iniquidades. Por se tratar do único dispositivo registrado junto à ANVISA e, portanto, o único disponível para utilização no Brasil, o relatório foi baseado no Sistema de Cirurgia Roboticamente Assistida "Da Vinci®", fabricado pela empresa Intuitive Medical (EUA). TECNOLOGIA: Dispositivo de Cirurgia Robótica. PERGUNTA ESTRUTURADA: O dispositivo de cirurgia robótica possui benefícios relevantes na prostatectomia radical quando comparado à cirurgia aberta e à laparoscopia convencional que justifique o seu custo incremental associado? EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: As evidências encontradas apontam que a cirurgia robótica pode trazer benefícios em relação ao menor sangramento e menor necessidade de transfusão de sangue em comparação à cirurgia aberta e laparoscópica. Outros benefícios como menor tempo de recuperação, melhor continência urinária e recuperação da função sexual também são apontados em alguns estudos, entretanto, devido à elevada heterogeneidade e a baixa qualidade metodológica dos estudos, não se pode afirmar de forma conclusiva qual das técnicas apresenta efetivamente os melhores resultados, tampouco se tais benefícios justificam os elevados custos envolvidos na utilização da cirurgia robótica. DELIBERAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: Em reunião da CONITEC realizada no dia 7 de dezembro de 2017, os membros presentes deliberaram que a demanda fosse encaminhada para consulta pública com decisão preliminarmente desfavorável à incorporação. CONSULTA PÚBLICA: Foram recebidas 5 contribuições técnico-científicas e 58 contribuições de experiência ou opinião, sendo a maioria discordante com a recomendação preliminar da CONITEC. Os principais argumentos apresentados foram a melhora na qualidade de vida do paciente, no menor tempo de internação, menor sangramento e menor chance de sequelas; no aumento do acesso à novas tecnologias no SUS e cirurgias de maior qualidade técnica. A CONITEC entendeu que não houve argumentação suficiente para alterar sua recomendação inicial. RECOMENDAÇÃO FINAL: Os membros da CONITEC em 09/05/2018 deliberaram por recomendar a não criação de procedimento específico no SUS para uso do sistema robótico para prostatectomia em oncologia. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 348/2018. DECISÃO: Não incorporar o procedimento especifico para o uso do sistema robótico para prostatectomia em oncologia no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS. Dada pela Portaria nº 74, publicada no DOU nº 239, seção 1, página 80, em 13 de dezembro de 2018.

Evaluación clínica y económica de las alternativas de cirugía radical para el tratamiento del cáncer localizado de próstata / Clinical and economic evaluation of radical surgery alternatives for the treatment of localized prostate cancer

ANTECEDENTES: El adenocarcinoma prostático es la segunda neoplasia maligna más frecuente en hombres a nivel mundial, sólo por detrás del cáncer de pulmón 1 . Se considera una enfermedad multifactorial, en la que participan principalmente factores hormonales, además de los relacionados con la raza, la dieta e historia familiar de cáncer prostático. El riesgo de por vida estimado para esta enfermedad es del 16.72%, con un riesgo de muerte del 2.57% 1, 2 . Numerosos estudios han demostrado que un factor de riesgo importante para padecer cáncer de próstata es tener antecedentes familiares que incrementa hasta tres veces el riesgo en relación con la población general, esta asociación es más fuerte cuando hay familiares de primer grado que hayan presentado la enfermedad y entre más jóvenes hayan sido al momento del diagnóstico 2 . La unidad funcional de la próstata es el acino, compuesto por elementos epiteliales y estromales, separados por una membrana basal. El compartimiento epitelial está conformado por células glandulares epiteliales, células basales, neuroendocrinas, linfocitos y macrófagos 2 . En el acino prostático predominan las células glandulares y son el sitio donde se producen y secretan el antígeno prostático específico (APE) y la fosfatasa ácida. Estás células dependen de la acción androgénica. El APE es una glucoproteína que actúa como serinoproteasa, de peso molecular 33,000, que contiene 7% de hidratos de carbono y que se halla casi exclusivamente en las células epiteliales de la próstata 3 . La próstata es estimulada para su crecimiento, mantenimiento y función secretora, por la presencia continua de ciertas hormonas y factores de crecimiento. El principal entre ellos es la testosterona, que se convierte dentro de la próstata en el andrógeno más activo, dihidrotestosterona (DHT). OBJETIVOS: Realizar la evaluación clínica de las alternativas de cirugía radical para el tratamiento del cáncer localizado de próstata así como una evaluación económica completa del tipo minimización de costos para determinar los beneficios en salud y en costos de la prostatectomía radical laparoscópica asistida por robot (PRLAR) en comparación con la prostatectomía radical con laparoscopía tradicional (PRL) y la prostatectomía radical abierta (PRA) en pacientes con cáncer de próstata localizado. MÉTODOS: Pregunta de investigación: En esta revisión sistemática se pretende responder a la pregunta: ¿Es más eficaz y segura la PRLAR que la PRL y la PRA en pacientes con cáncer de próstata localizado? Población: La población de interés está comprendida por pacientes con cáncer de próstata localmente avanzado con indicación de prostatectomía radical. Intervención: La prostatectomía radical laparoscópica asistida por robot (PRLAR), iniciada por Binder en el año 2000 11, es un tipo de abordaje con asistencia de brazos articulados que facilita el acceso y la disección de la región pélvica, la cual no posee la distensibilidad de la cavidad abdominal. Las opiniones de expertos mencionan grandes ventajas del procedimiento asistido por robot, que van desde la disminución del sangrado, hasta un mejor resultado en desenlaces oncológicos y mejor calidad de vida en términos de mejorar la preservación de la función sexual y de la continencia urinaria, además de que constituye una herramienta de gran utilidad para la enseñanza de posgrado. RESULTADOS: Descripción del desenlace: Complicación de prostatectomía radical. Se evalúa como la ausencia total de episodios de fuga urinaria. Tipo de variable: Dicotómica Unidad de medición: Presencia/Ausencia La incontinencia es una de las principales complicaciones de la prostatectomía radical por cáncer de próstata, esto debido a los daños inherentes al procedimiento quirúrgico. Algunos de los urólogos y oncólogos lo relacionan a la falta de colocación de puntos de Rocco, aunque aún no se conoce claramente su causa. Debido a su relevancia en la calidad de vida de los pacientes prostatectomizados posterior a cáncer de próstata localmente avanzado, este evento adverso es uno de los desenlaces principales a analizar por esta revisión. CONCLUSIONES: Las revisiones sistemáticas incluidas en el análisis son de buena calidad, y permiten observar que la evidencia generada tiene heterogeneidad en algunos de los desenlaces analizados. Sin embargo, no existe una diferencia marcada en la eficacia de la PRLAR sobre PRA o PRL. Los desenlaces oncológicos, relacionados con la progresión de la enfermedad fueron desestimados ya que ninguna revisión sistemática hace análisis de estos datos, esto puede deberse a que el cáncer de próstata localizado se asocia a una tasa de supervivencia de 100% a 5 años, por lo que los desenlaces relacionados con la calidad de vida y funcionalidad, como la potencia sexual y la continencia urinaria, fueron considerados como de amplia relevancia. En la revisión sistemática realizada por Du se puede observar una clara tendencia a la mejoría de los desenlaces mencionados con la PRLAR, aunque en el resto de las revisiones no se coincide en su totalidad con esas conclusiones. Llama la atención que la recurrencia bioquímica se vio favorecida con la PRLAR, esto tal vez por la mejor selección de pacientes en los estudios primarios, pero al compararse con la presencia de margen quirúrgico positivo, la PRLAR no ofrece ventajas. Con PRLAR existe una disminución en la pérdida hemática, en las transfusiones necesarias y en la estancia hospitalaria. Por último, el tiempo quirúrgico es mayor con la PRLAR seguramente debido a la curva de aprendizaje. Se concluye que la evidencia publicada sobre los resultados de las diferentes modalidades de prostatectomía radical para el tratamiento del cáncer localizado de próstata no muestra diferencias en desenlaces oncológicos y que no hay diferencias estadísticamente significativas en los resultados de calidad de vida. Los resultados que muestran diferencias consistentes en favor de la PRLAR son: pérdida hemática, y la necesidad de transfusión sanguínea.

Prostatectomía radical laparoscópica robótica en cáncer de próstata localizado / Prostatectomia radical laparoscópica robótica para câncer de próstata localizado / Robot-assisted laparoscopic prostatectomy in localized prostate cancer

INTRODUCCIÓN: El cáncer de próstata (CP) es el segundo cáncer más frecuente en hombres en el mundo y el primero en Argentina. La radioterapia, la prostatectomía radical o el seguimiento son alternativas posibles de tratamiento del CP. Las modalidades habituales de cirugía son la prostatectomía radical abierta (PRA) o prostatectomía radical laparoscópica (PRL). En el 2000 fue introducida la técnica de prostatectomía radical laparoscópica robótica (PRLR) disponible actualmente en muchos sistemas de salud. Se postula el uso de la PRLR en el cáncer de próstata localizado dado que podría presentar mejores resultados derivados de una cirugía más precisa. TECNOLOGÍA: La PRLR utiliza el sistema quirúrgico Da Vinci® que es un equipo de cirugía robótica mínimamente invasivo utilizado, entre otras indicaciones, en la prostatectomía radical por CP localizado. Esta tecnología consta de una consola donde el cirujano, a través de lentes con un sistema magnificado 3D, accede al campo quirúrgico. Además posee cuatro brazos quirúrgicos (uno con una cámara y los otros instrumentales) que se insertan en el paciente con mínimas incisiones. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso prostatectomía radical laparoscópica robótica en pacientes con diagnóstico de cáncer de próstata localizado. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (MEDLINE, Cochrane, CRD, DARE, NHS EED), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS) y económicas (EE), guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: Para el presente reporte se incluyeron una RS de ECAs que comparaba PRLR vs PRL y otra RS de estudios observacionales que comparaba PRLR vs PRA. No se encontraron estudios que comparan de forma directa las tres tecnologías. Además se incluyeron siete GPC, cinco ETS, dos EE y 12 políticas de cobertura de financiadores de salud. CONCLUSIONES: La evidencia encontrada con respecto a la comparación de PRLR vs PRA fue de baja calidad metodológica por lo que se desconoce su efectividad comparativa. Con respecto a la evidencia que compara PRLR vs PRL, la misma fue escasa y de moderada calidad metodológica mostrando similares resultados oncológicos a corto plazo, y beneficios en la preservación de la incontinencia urinaria y recuperación de función sexual. Aún es necesario realizar estudios con mayor seguimiento para evidenciar resultados oncológicos a largo plazo. En cuanto a la cobertura, mientras algunos financiadores contemplan la tecnología como alternativa a la PRL y PRA mientras exista experticia adecuada del cirujano y reembolsándola de forma similar a la PRL; otros la consideran aún experimental y no la financian.

INTRODUCTION: Prostate cancer (PC) is the second most common cancer in men worldwide and the first one in Argentina. Radiotherapy, radical prostatectomy or follow-up are potential alternatives for PC treatment. The most common surgical methods are open radical prostatectomy (ORP) or laparoscopic radical prostatectomy (LRP). In 2000, the robotic assisted laparoscopic radical prostatectomy technique (RLRP) became available in several health systems. The use of RLRP is proposed for localized prostate cancer, since it might yield better results derived from a more precise surgery. TECHNOLOGY: RLRP uses the Da Vinci® surgical system, which is a minimally invasive robotic surgery team used for radical prostatectomy due to localized PC, among other indications. This technology uses a console where the surgeon approaches the surgical field through glasses with a 3D magnifying system. Additionally, it has four surgical arms (one fitted with a camera and the others, with instruments), which are inserted in the patient through minimal incisions. PURPOSE: To assess the evidence available on the efficacy, safety and coverage policy related issues regarding the use of robotic assisted laparoscopic radical prostatectomy in patients with localized prostate cancer. METHODS: A bibliographic search was carried out on the main databases (MEDLINE, Cochrane, CRD, DARE, NHS EED), on Internet general search engines, in health technology assessment agencies and health systems. Priority was given to the inclusion of systematic reviews (SRs); controlled, randomized clinical trials (RCTs); health technology assessments (HTAs) and economic evaluations (EEs); clinical practice guidelines (CPGs) and coverage policies of other health systems when available. RESULTS: For this report, one SR of RCTs, comparing RLRP vs. LRP and another SR of observational studies comparing RLRP vs. ORP were included. No studies directly comparing the three technologies were found. Additionally, seven CPGs, five HTAs, two EEs and 12 coverage policies from health sponsors were included. CONCLUSIONS: The evidence found comparing RLRP vs. ORP had poor methodological quality; therefore its comparative effectiveness is unknown. Regarding the evidence comparing RLRP vs. LRP, it was scarce and with moderate methodological quality, with similar oncology results at short term, and benefits in preserving urinary continence and sexual function recovery. It is necessary o conduct studies with longer follow up periods in order to have long-term oncology results. Regarding coverage, while some health sponsors cover this technology as an alternative to LRP and ORP only in the hands of experienced surgeons and with a similar reimbursement to that of LRP; others consider it experimental and do not cover it.

INTRODUÇÃO: O câncer de próstata (CP) é o segundo câncer mais frequente em homens no mundo e o primeiro na Argentina. A radioterapia, a prostatectomia radical ou o seguimento são alternativas possíveis de tratamento do CP. As modalidades habituais de cirurgia são a prostatectomia radical aberta (PRA) ou prostatectomia radical laparoscópica (PRL). Em 2000 foi introduzida a técnica de prostatectomia radical laparoscópica robótica (PRLR) disponível atualmente em muitos sistemas de saúde. Postula-se o uso da PRLR no cáncer de próstata localizado dado que poderia apresentar melhores resultados derivados de uma cirurgia mais precisa. TECNOLOGIA: A PRLR utiliza o sistema cirúrgico Da Vinci® que é um equipamento de cirurgia robótica minimamente invasivo utilizado entre outras indicações, na prostatectomia radical por CP localizado. Esta tecnologia consta de um console onde o cirurgião, através de lentes com um sistema magnificado 3D, acede ao campo cirúrgico. Ademais, possui quatro braços cirúrgicos (um com uma câmara e o outros com instrumentais) que se insertam no paciente com mínimas incisões. OBJETIVO: Avaliar a evidência disponível sobre a eficácia, segurança e aspectos relacionados às políticas de cobertura do uso da prostatectomia radical laparoscópica robótica em pacientes com diagnóstico de cáncer de próstata localizado. MÉTODOS: Realizou-se uma busca nas principais bases de dados bibliográficos (Medline, Cochrane, CRD, NHS EED), em buscadores genéricos de Internet, agências de avaliação de tecnologias sanitárias e financiadores de saúde. Priorizou-se a inclusão de revisões sistemáticas (RS), ensaios clínicos controlados aleatorizados (ECAs), avaliações de tecnologias em saúde (ATS) e econômicas (AE), guias de práticas clínica (GPC) e políticas de cobertura de outros sistemas de saúde quando estavam disponíveis. RESULTADOS: Para o presente reporte se incluíram uma RS de ECAs que comparava PRLR vs PRL e outra RS de estudos observacionais que comparou a PRLR vs PARA. Não se encontraram estudos comparativos de forma direta das três tecnologias. Ademais se incluíram sete GPC, cinco ATS, duas AE e 12 políticas de cobertura de financiadores de saúde. CONCLUSÕES: A evidência encontrada relacionada a comparação da PRLR vs a PRA foi de baixa qualidade metodológica portanto se desconhece sua efetividade comparativa. Em relação a evidência que compara a PRLA vs PRL, a mesma foi escassa e de moderada qualidade metodológica mestrando similares resultados oncológicos a curto prazo e benefícios na preservação da incontinência urinária e recuperação da função sexual. Ainda é necessário realizar estudos com maior seguimento para evidenciar resultados oncológicos ao longo prazo. Quanto à cobertura, enquanto alguns financiadores contemplam a tecnologia como alternativa à PRL e PRA enquanto exista expertise adequada do cirurgião e seja reembolsado de forma similar à PRL; outros, a consideram ainda experimental e não a financiam.

La prostatectomie radicale assistée par robot / Radical assisted prostatectomy

INTRODUCTION: Par l'entremise de son unité d'évaluation des technologies et des modes d'intervention en santé, le Centre hospitalier universitaire de Québec a présenté en 2008 à l'Agence d'évaluation des technologies et des modes d'intervention en santé (AETMIS) une demande d'évaluation de l'efficacité et de l'efficience de la chirurgie assistée par robot utilisée pour diverses interventions, surtout en urologie. Le Centre fédéral d'expertise des soins de santé ­ Kenniscentrum (KCE) de Belgique préparait à ce moment un rapport sur le sujet. Il a été décidé d'en attendre la publication, prévue pour le début de 2009. Dans le rapport affiché dans son site le 9 février 20091, le KCE constate que l'application la plus fréquente de cette technologie en urologie est la prostatectomie radicale de cancers localisés. L'AETMIS a alors convenu de produire une note informative limitée aux prostatectomies radicales, et non sur toutes les applications actuelles et potentielles de la chirurgie assistée par robot. En outre, la présente note informative, à l'instar du rapport belge, « ne traite pas non plus de la question de savoir s'il est optimal d'intervenir chirurgicalement dans un état pathologique donné ¼, nommément celui du cancer de la prostate dans le cas présent. Le rapport du KCE a servi de point de départ à la présente note informative. Après un bref rappel de l'importance du cancer de la prostate et de la reconnaissance de la prostatectomie comme traitement de référence du cancer de la prostate, les composantes du système robotisé seront décrites brièvement. Suivront les méthodes de recension des données postérieures aux relevés du KCE. Les résultats obtenus serviront à conclure en fonction de l'apport de ces données plus récentes. OBJECTIFS ET MÉTHODOLOGIE: Question d'Évaluation: La présente note informative vise à répondre à la question suivante: Que conclure des résultats récents sur la performance clinique de la PRAR (efficacité, innocuité, efficience)? En pratique, les réponses à cette question seront tributaires des données disponibles et de leur qualité. Ainsi, à défaut de résultats de survie à long terme sur environ 10 ans, les utilisateurs actuels de la PRAR ont recours à des indicateurs immédiats (présence de marges positives ou durée du séjour à l'hôpital, par exemple) ou intermédiaires (fonctions urinaire et érectile après un an ou plus, par exemple) pour comparer ses résultats à ceux des autres modalités chirurgicales existantes. Volets Considérés: La présente note informative considérera les éléments suivants: Le système robotique et ses caractéristiques: -le type de robot (principes d'action, composantes); -la fiabilité (indicateurs : taux de pannes et de bris); -les coûts (achat, entretien, instrumentation, seuil de rentabilité). Le chirurgien et la principale dimension qui le concerne: -la courbe d'apprentissage. Le patient admissible à une PRAR et les résultats qui le concernent: -les effets immédiats (indicateurs : durée de l'intervention, taux de conversions en chirurgie ouverte, estimation des pertes sanguines, complications, durée du séjour à l'hôpital, durée de la convalescence, taux de marges positives); -les effets intermédiaires (indicateurs : fonctions urinaire et sexuelle, absence de récidive biochimique); et -les effets à plus long terme (indicateurs : survie globale et spécifique). Les dimensions d'ordre organisationnel seront mentionnées d'après celles qu'ont définies le rapport du KCE et d'autres écrits recensés, sans tentative d'examen approfondi du contexte québécois dans le cadre restreint du présent document. La PRAR est assujettie aux mêmes considérations légales ou éthiques que la prostatectomie radicale par voie ouverte, sa technologie-mère, ou par laparoscopie, une variante minimalement effractive. Ces considérations ne seront pas reprises ici. Recension Documentaire: Le KCE s'est appuyé sur une revue narrative des publications recensées jusqu'en octobre 2008, bien qu'il fasse mention de mises à jour en cours de rédaction, sans préciser les dates de cessation, sauf pour celle du Journal of Robotic Surgery, qui a eu lieu le 15 novembre 2008. Le rapport belge servant de point de départ, des stratégies de recherche documentaire ont été appliquées (annexe A) pour repérer des références récentes dans PubMed et The Cochrane Library. Une première recension effectuée le 25 mars 2009 a couvert de 2007 à cette date pour vérifier le recoupement des références avec celles du KCE. Par la suite, des mises à jour régulières ont été effectuées pour divers paramètres jusqu'à la fin de juillet 2009. Une importante étude de population publiée en octobre a toutefois été ajoutée. CONCLUSIONS: Le rapport du KCE constitue sans contredit un incontournable repère dans l'évaluation de la PRAR. Rappelons ses positions: 1) Les pertes sanguines et les transfusions sont moindres avec la PRAR qu'avec les chirurgies ouvertes ou laparoscopiques. 2) Pour tous les autres paramètres périopératoires, et subséquemment les résultats oncologiques et fonctionnels, les données actuelles ne permettent pas de conclure en faveur ou non de l'une des trois modalités chirurgicales de prostatectomie radicale. 3) Le KCE insiste sur la qualité des équipes et le volume opératoire nécessaires à la performance, indépendamment de la technique. 4) Le KCE souligne la nécessité d'essais randomisés de meilleure qualité et de résultats de suivi à long terme. L'avantage de la PRAR pour réduire les pertes sanguines et le besoin de transfusions est confirmé dans l'ensemble des publications, à de rares exceptions près. Par ailleurs, les publications récentes permettent d'apporter des nuances quant aux taux de marges positives et aux résultats fonctionnels : la PRAR offre encore une performance similaire à celle des autres modalités chirurgicales, mais son potentiel d'amélioration pourrait l'amener à atteindre une performance supérieure. Le KCE souligne l'importance de la qualité des équipes et du volume opératoire, qui peut assurer à la fois la performance et la rentabilité, comme l'ont mis en évidence les quelques références récentes citées à ce propos. Mentionnons ici des réflexions à ce sujet déjà exprimées pour le contexte canadien en conclusion de cette note informative. Reconnaît qu'au-delà de l'engouement pour les nouveautés, il convient d'aborder la question de la chirurgie assistée par robot de façon réaliste. Le nombre de chirurgies pratiquées par année demeure déterminant pour acquérir et maintenir l'habileté nécessaire, avec ou sans robot. Dans l'état actuel des données probantes, un nombre limité de systèmes robotisés assignés à des centres d'excellence disposant de volumes suffisants d'interventions pourrait être considéré. La constitution de registres harmonisés entre les centres dotés de robots chirurgicaux permettrait la saisie de données à des fins d'évaluation et contribuerait à accélérer la prise de décision pour de futures mises en place. Ce sont d'ailleurs ces mêmes considérations, exprimées de façon similaire, que l'on retrouve dans le rapport du KCE. L'implantation de registres sur la pratique visant notamment à permettre d'effectuer des suivis et des comparaisons méthodiques avec les interventions classiques pourrait consolider les fondements décisionnels quant à la justification clinique des coûts additionnels de la chirurgie assistée par robot et pour quelles interventions, le cas échéant. Au Québec, deux centres sont présentement équipés de systèmes chirurgicaux robotisés. Il serait opportun d'explorer la possibilité que ces centres collaborent à la constitution de registres permettant la saisie de données à des fins d'évaluation, ce qui servirait à éclairer les décisions pour de futures mises en place. En outre, la décision d'implanter ces systèmes dans de nouveaux centres gagnerait à s'appuyer sur des études opérationnelles et économiques locales.

Efectividad y seguridad de la prostatectomía por laparoscopia para el tratamiento del cáncer de próstata localizado / Effectiveness and safety of laparoscopic prostatectomy for the treatment of localized prostate cancer

INTRODUCCIÓN: Prostatectomía por laparoscopia es una técnica quirúrgica que se utiliza para extirpar un tumor de próstata localizado en el interior de la glándula o para extirpar la próstata por completo. Se emplea un laparoscopio y se hacen cinco pequeñas incisiones en el abdomen. El procedimiento busca retirar la glándula prostática, algunas veces se retiran las glándulas seminales y los ganglios linfáticos. Al final se realiza la unión entre la vejiga y la uretra con puntos de sutura. POBLACIÓN: Pacientes con cáncer de próstata localizado. INTERVENCIÓN: Prostatectomía radical laparoscópica. COMPARACIÓN: Prostatectomía radical abierta. RESULTADOS: Tiempo operatorio, pérdida de sangre, tasa de transfusión, duración estadía hospitalaria, tiempo de cateterización, disfunción eréctil, incontinencia urinaria, tasa de márgenes quirúrgicos positivos. CONCLUSIONES: Eficacia: la prostatectomía radical laparoscópica reduce la pérdida de sangre, la tasa de trasfusión y la duración de la hospitalización en comparación con la prostatectomía radical abierta, aunque el tiempo del procedimiento quirúrgico fue mayo.